Evento adverso na qualidade – Ocorre quando um erro, falha ou desvio nos processos afeta negativamente a segurança do paciente ou conformidade dos serviços de saúde.
Para tanto, esses eventos podem resultar de falhas humanas, deficiências sistêmicas ou não conformidades nos protocolos estabelecidos.
Nesse sentido, alguns exemplos incluem: Administração incorreta de um medicamento, falhas na calibração de equipamentos laboratoriais, erros na identificação de amostras ou atrasos em diagnósticos críticos.
Por sua vez, identificação e registro desses eventos são essenciais para melhoria contínua, permitindo que medidas corretivas e preventivas sejam implementadas.
Desse modo, adoção de uma cultura de segurança, com comunicação aberta e análises de causa raiz, contribui para reduzir riscos. Além disso, contribui, também, para aprimoramento da qualidade dos serviços de saúde.
Não Conformidade e Evento Adverso no laboratório
O evento adverso na qualidade e a não conformidade, no laboratório, são conceitos distintos que, no entanto, são interligados.
A Não Conformidade, nesse sentido, ocorre quando um procedimento, documento ou resultado não atende a um requisito – quer seja normativo, regulatório ou interno.
Por exemplo, o uso de reagentes vencidos ou a ausência de registros de controle de qualidade configuram não conformidades.
Por sua vez, o Evento Adverso é um desfecho indesejado que afeta a qualidade dos serviços e pode comprometer a segurança do paciente.
Um erro na identificação de uma amostra, conduz a um diagnóstico incorreto e, portanto, é um evento adverso com impacto clínico direto.
Nesse sentido, nem toda não conformidade gera um evento adverso. Porém, muitas falhas podem elevar o risco de eventos adversos se não forem corrigidas adequadamente.
Comunicação de eventos adversos para Qualidade laboratorial
A Comunicação de eventos adversos na qualidade laboratorial é preponderante na garantia da segurança dos pacientes e melhoria contínua dos processos.
Nesse sentido, quando um erro ocorre, sua notificação permite identificar falhas sistêmicas e implementar ações corretivas, prevenindo recorrências.
Desse modo, a transparência na comunicação fortalece a cultura da qualidade, incentivando a equipe a reportar problemas sem medo de punição.
Isso possibilita, por sua vez, análises de causa raiz, promovendo, assim, ajustes em protocolos, treinamentos e monitoramentos mais eficazes.
Diante disso, laboratórios que adotam essa prática agregam – Redução de riscos, aumento na confiabilidade dos resultados e demonstram comprometimento com a excelência.
Em conclusão, ignorar ou ocultar eventos adversos pode comprometer a credibilidade da instituição e colocar a segurança dos pacientes em risco.
Principais desafios na notificação de eventos adversos na Qualidade
A notificação de eventos adversos na Qualidade enfrenta desafios que comprometem a segurança. Nesse cenário, um dos principais obstáculos é medo de punição. Desse modo, muitos profissionais evitam relatar erros por receio de represálias ou prejuízos à carreira.
Nesse sentido, a cultura organizacional também influencia esse processo. Em ambientes onde a falha é vista apenas como erro individual, e não como uma oportunidade de aprendizado, a subnotificação se torna frequente.
Não obstante a isso, outro fator crítico é a falta de conhecimento sobre a importância e os benefícios da notificação.
Sem treinamento adequado, por sua vez, os colaboradores podem não reconhecer eventos adversos ou não saber como reportá-los corretamente.
Diante disso, superar esses desafios exige um ambiente seguro, livre de punições, com incentivo à transparência e melhoria contínua.
Evento Adverso na Qualidade – Identificar e tratar
Para garantir a identificação e tratamento eficaz de eventos adversos, laboratórios devem adotar boas práticas estruturadas.
O primeiro passo é implementar um sistema de notificação acessível e simples, incentivando a equipe a registrar ocorrências sem medo de punição. Esse fator, por sua vez, é de suma importância, como já dito em tópicos anteriores.
Desse modo, relatórios anônimos ou confidenciais podem aumentar a adesão dos colaboradores à participação de notificações.
Não obstante a isso, a análise de causa raiz é preponderante no entendimento das origens do problema. Para tanto, métodos como 5 Porquês e Diagrama de Ishikawa ajudam a mapear falhas sistêmicas, evitando correções superficiais.
Para saber mais a respeito dessas ferramentas, visite também o nosso post sobre as Ferramentas Clássicas na Qualidade.
Por fim, é de suma importância para que sejam estabelecidos planos de ação com medidas corretivas e preventivas. Isto, por seu modo, inclui revisões de processos, treinamentos e auditorias internas.
Em conclusão, um ambiente que valoriza a melhoria contínua reduz riscos e fortalece a cultura da qualidade e segurança no laboratório.
Cultura de segurança e melhoria contínua
Criar uma cultura de segurança e melhoria contínua em laboratórios exige comprometimento e participação ativa da equipe.
O primeiro passo, nesse sentido, é incentivar a participação. Para tanto, é necessário que haja a promoção de um ambiente no qual os colaboradores se sintam seguros para relatar falhas sem medo de punição.
Não obstante a isso, programas de reconhecimento e incentivos ajudam a reforçar esse comportamento.
Além disso, feedbacks construtivos são essenciais na transformação de erros em oportunidades de aprendizado. Nesse sentido, em lugar da busca por culpados, a abordagem deve focar em soluções e ajustes nos processos.
Para tanto, o aprendizado organizacional ocorre quando as lições extraídas dos eventos adversos são documentadas e aplicadas na prática.
Por fim, treinamentos contínuos e revisões de protocolos garantem que a qualidade e a segurança evoluam constantemente fortalecendo a confiabilidade dos serviços laboratoriais.
Considerações Finais
A comunicação eficaz de eventos adversos é item de suma importância para garantir a qualidade e segurança nos laboratórios.
Ao entender as diferenças entre não conformidade e evento adverso, os desafios na notificação e a importância da cultura de segurança, podemos aprimorar os processos e reduzir riscos.
Desse modo, profissionais capacitados desempenham um papel fundamental nesse cenário. Eles não apenas identificam e reportam eventos adversos, mas também propagam o conhecimento necessário para evitar falhas futuras.
Para garantir a formação desses profissionais, a Pós-graduação em Gestão da Qualidade Laboratorial Quaent oferece um módulo específico dedicado à capacitação e à promoção da cultura da qualidade e da comunicação transparente, essencial para a melhoria contínua e a segurança do paciente.
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